退化性關節炎的治療方法

台灣有280萬人患有退化性關節炎

       走在人來人往川流不息的街頭，你可曾注意到有多少行動不便的老人家?如果你仔細觀察，會發現比你想像的要多很多。根據就醫人口統計，台灣至少有280萬人罹患退化性關節炎。網路資料顯示，50歲以上的人有50%患有退化性關節炎，65歲以上人口80%患有退化性關節炎。少子化和高齡化社會的來齡，罹患人口的數字只會越來越高，加劇醫療負擔。事實上，根據2001-2005年健保局的統計，退化性關節炎藥費、手術等支出就高達快100億。關節炎疾病的高流行率、高殘障率以及低死亡率，是國人需要關心的一個重大議題。

        之前已向讀者介紹甚麼是退化性關節炎與成因，這一篇文章主要是向讀者介紹退化性關節炎的治療方法及效果 。

關節

         現今醫療與仿間，皆有許多治療退化性關節炎的方法，包含口服的止痛藥或保健食品、針灸、電療、熱敷、注射用劑、PRP和細胞治療等，看得大家眼花撩亂，無從選擇，而市面上的宣傳廣告總講得如華陀再世，讓急於求醫治癒的患者心甘情願掏腰包花大錢。其實，該怎麼判斷與選擇是由自己累積的正確知識來告訴自己。所謂正確知識，是屏除所有的廣告宣傳與名人代言，也不是說醫生講的全是對(畢竟連醫師都有可能會牽扯到傾向幫助自身利益的治療方法去實施治療)，而是多蒐集各方資訊，透過真正提升醫學知識，才能了解甚麼是適合自己的。下方先簡略重提退化性關節炎的成因，了解這些才能更幫助判斷網後的治療方法到底是治標還是治本：

       關節的作用是以活動為主，由硬骨、軟骨與韌帶所構成。為了使硬骨可以順利活動，避免所為的硬碰硬，兩敗俱傷，主要有兩個物質保護關節活動順暢：

(1)存在於大腿骨與小腿骨間，關節腔內的滑膜液，其作用為關節潤滑。

(2)作為緩衝墊的半月板軟骨及包覆硬骨末端的軟骨。

      當關節活動時，作為緩衝與避震作用的關節軟骨因長期或過度摩擦產生損壞而發炎的現象，就是俗稱的"退化性關節炎"。發炎反應像是人體的警報器，會透過產生細胞激素通知許多警察和救兵前來助援，並進一步活化酵素分解受損軟骨。理想狀態下，也就是我們年輕力壯時，發炎反應完成它的任務後會適時受到抑制，分解軟骨的反應在該停止的時候自然的被調控停止，並反向誘導新的軟骨細胞合成新生完整的軟骨。然而，隨著年齡增加，使用次數增加，修復細胞逐年減少，軟骨細胞逐漸老化，軟骨內血管分佈少而不均，參與修復的細胞和生長因子難以藉由血液抵達關節處，導致軟骨磨損後受傷的速度趕不上軟骨合成修復的速度，進而產生關節惡化。惡化的關節，會更進一步促使產生發炎反應並分解更多的軟骨，進入最可怕的惡性循環。惡性循環是一般認為退化性關節炎無法恢復的主要原因，並伴隨著併發肌肉萎縮的可能。正如上一篇文章所提到，所有的疾病都是預防勝於治療，再來就是早期發現早期治療，讀者可以透過專業骨科醫師檢視或上一篇文章所提及的退化性關節炎簡單的自我觀察檢視自己有無退化性關節炎。

      

初中期退化性關節炎患者傳統保守治療：避免惡化

        談到治療，針對早期退化性關節炎的患者，會只有在某些狀況下有關節不適的感覺，例如長一段時間不動如長期站立、看完電影散場起身時，開始活動後會有僵硬或疼痛的感覺。軟骨在沒有磨損得很嚴重的情況下，最保守但重要的方法，就是減少不必要的關節軟骨磨損，以避免病情惡化，這也是傳統醫療的方針：

減重：關節內軟骨的受損會因為重量而加劇，就像砂石車壓在柏油路上會比腳踏車壓在柏油路上更易造成路面損壞，減重可減少關節負荷和摩擦，減緩惡化。 

輔具：如護膝或枴杖，可以分擔體重，預防跌倒。柔軟、合腳的鞋子可減輕疼痛。日常生活所用器具，例如改用長柄拖把和掃把，可減少打掃時屈膝的動作；廁所牆壁加裝把手，或將馬桶座墊加高，家中放置合適高度的椅子及床鋪，可減輕起立坐下時膝蓋反覆磨擦。

初中期退化性關節炎患者的緩解：抑制發炎/止痛

        發炎反應所產生的疼痛是退化性關節炎初中級患者最大困擾，治療方式常予以止痛與緩解發炎，但是這種治療方式是針對"痛"這種症狀下的"藥"，並沒有辦法達到真正治療退化性關節炎的效果，比較起來，設法促進局部血液循環，使修復細胞得到比原本較充足的養分，才有促進關節健康的可能發生。當然促進局部血液循環效果如何另當別論，因為這牽扯到原本修復細胞是否足夠，軟骨細胞是否老化等等多項因素：

物理治療：

• 經皮電刺激： (簡稱 TENS)利用低量的電刺激，目的讓我們的神經"忽略"掉痛覺。
• 高頻熱凝法：將高週波能量產生熱凝效應，目的讓我們的神經"忽略"掉痛覺。
• 向量干擾波：與經皮電刺激類似，目的在於改善局部血液循環、鬆弛膝蓋肌肉、並減輕疼痛。
• 熱療：一般的表淺熱療(熱敷包、水療或紅外線燈)，主要的目的在於鬆弛肌肉、促進局部組織血液循環以減輕疼痛。

藥物治療：

       如前面所述，對初中期退化性關節炎患者而言，最大的困擾在於發炎所造成的疼痛，因此，藥物治療多以口服消炎止痛藥為主。一般非類固醇消炎止痛藥如NSAIDs(ibuprofen，minoxicam)為第一線藥物，有的會配合骨骼肌鬆弛劑(solaxin)，通常在數天內都可達到減少疼痛的效果，但並不建議長期服用，以防止不必要的副作用，如胃痛、胃出血等。另外，COX-2非類固醇消炎止痛藥，對胃部的副作用較一般非類固醇消炎止痛藥來得低；但相對地對心臟副作用則較需注意。另外像是類固醇藥物，是一種可快速減輕疼痛，消除腫脹，適合急性發炎期之迅速緩解，但其對身體的副作用之大就不加描述了，相信大家都很清楚，千萬不要因小失大。簡而言之藥物治療的

優點：
(1)可減輕疼痛，盡快恢復日常生活。

缺點：
(1)無法改變惡化病程，關節繼續退化

(2)副作用不少，長期使用者可能發生如胃出血、腎衰竭等嚴重併發症。目前看到一篇網路文章報導一項統計數據：美國每年因關節炎服用消炎止痛劑導致上消化道出血而住院者有107000之眾，其中有16500人因而死亡。雖然資料來源不可考，但編輯是屬於能不吃藥就不吃藥，能不開刀就不開刀主義者。

初中期退化性關節炎患者的運動

運動：膝退化關節炎的運動以適量的關節屈曲、伸張為主，應盡量避免對關節造成負荷的運動，水中運動如游泳、水中有氧運動較陸上運動如慢跑、登山為佳，對關節的負荷較小，膝退化關節炎的運動主要有三大目的：

1. 維持或增加關節的活動度，促進血液抵送到軟骨處。
2. 增加膝關節的肌力與耐力，膝退化關節炎往往伴隨著肌肉萎縮，尤其是股四頭肌及大腿前面的肌肉力量，復健運動伸直角度的力量是訓練的重點。
3. 協調能力與平衡能力的訓練。

    

初中期退化性關節炎患者的保健食品：維骨力

吃維骨力長軟骨?

        市面上有許多健康食品包含葡萄糖胺Glucosamine、鯊魚軟骨、軟骨素，主張可以再生關節軟骨，其中以硫酸鹽類葡萄糖胺(在市面上被稱「維骨力」、「固樂沙敏」)，最廣為人知。葡萄糖胺是一原本就存在於人的關節滑膜腔液中的物質，以中國人吃腦補腦的食補觀念來看，似乎很說得通。然而事實呢?如果我們搜尋學術文獻，確實有許多研究顯示補充葡萄糖胺可改善關節腔狹窄，促進關節軟骨素及關節液重要成分形成，達到改善早期關節退化的效果，也有部分研究顯示與安慰劑箱比無實際效果。然而，《美國醫學期刊》在2000年發表的文獻探討卻提醒，大部份的相關研究都有濃厚的藥商色彩。例如發表於《刺胳針》期刊的比利時硫酸鹽類葡萄糖胺研究，也是由生產葡萄糖胺硫酸鹽的義大利Rotta藥廠協助研究設計及資料分析。

        硫酸鹽類葡萄糖胺在1995年問世，在藥商的強勢行銷包裝下，於美國歐洲亞洲等地區迅速串紅，並在1999年開始納入台灣健保給付，光2013年的給付金額就高達一億四千萬元，這還不包括市面上販售的金額。然而，歷經長達15年的健保給付，健保局目前規劃今年年底將其排除健保給付項目，原因是花了大筆的費用讓很多退化性關節炎患者食用葡萄糖胺，卻沒有看到太多病患實際改善的效果。只能說藥廠行銷太成功了!

        中懇的建議是，對於相信或預購買維骨力的患者，可作為早期保健之用，原則上每日最大劑量為250 mg TID。而在選購時切記要選擇硫酸鹽類葡萄糖胺Glucosamine sulfate，其餘像是鹽酸鹽葡萄糖胺Glucosamine hydrochloride 是完全沒有經過證實的食品。

        最後，提醒部分葡萄糖胺含有鈉的成分，有高血壓、心臟病、腎臟病的患者，在服用此類藥物，要格外小心，必須提高警覺鈉所帶來的副作用。

初中期退化性關節炎患者的注射治療：玻尿酸

        玻尿酸(Hyaluronan)是一種透明的生物性黏多糖，於1934年由Meyer博士從牛眼珠的玻璃體發現的，在生物體中是呈現一種扭曲像緞帶般的形狀。這種物質在人體內分布很廣，包含眼睛的玻璃體、皮膚的細胞間質、關節(如膝關節、肩膀、髖關節)、牙床，因此在醫學上最常被應用作為骨科的膝關節注射劑及整形外科用於皮下注射以改善皺紋及青春痘留下的疤痕。


      正常的人體關節滑液含有高濃度的玻尿酸(存在關節的位置請見甚麼是退化性關節炎)，具有保護關節及潤滑吸收震動的功能。隨著年齡老化或使用過度，退化性關節炎患者其關節腔滑液中玻尿酸的濃度會減少，關節滑液失去原有的黏彈性，膝關節間隙會變得狹窄，降低對關節的保護作用。

      玻尿酸注射劑的原理就是補充關節內因退化造成玻尿酸濃度下降的現象以加寬關節間隙。
依目前醫學文獻報導，針對早中期的退化性關節炎患者，透過玻尿酸注射劑，有些患者疼痛減少，但也有些則無實際感受，這跟每位患者膝關節受損的程度、注射玻尿酸的種類等等可能都有關係，另外也有一種說法是退化性關節炎患者玻尿酸代謝速度比正常人快。

目前市面上的玻尿酸來源可從牛的眼睛、雞冠或鏈球菌純化萃取出來，依分子量的大小而有不同的治療方法，一般常見為每週注射一次，連續注射三至五週(依藥物類型不同而異)。注射玻尿酸理論上應可加寬關節腔，緩解疼痛，但同樣無法修復受損軟骨。

中後期退化性關節炎患者的治療

        目前醫療體系中，沒有任何一種藥物可使嚴重磨損的膝關節軟骨完全地恢復。因此透過正確的生活習慣及運動，來預防部退化性關節炎是很重要的。當感覺關節不適時，應儘快就醫以免退化性關節炎持續惡化，否則退化性的關節很容易就會走到中晚期。
針對中後期的關節炎，最常聽到醫生說的，同時也是最不想聽到的，就是：開刀。其中不外乎是關節鏡手術去除碎骨，或是最嚴重的人工關節置換。以膝關節為例，有三處關節面若有兩處軟骨已磨穿，剩硬骨碰硬骨時，只有兩條路(1)置換人關關節(2)拿柺杖或坐輪椅。

        據統計，目前美國每年因軟骨深層傷害，所進行的人工關節替換手術高達20萬例以上，且逐年增加中，然而置換人工關節需切除患者關節面之大量軟骨及硬骨組織，對人體傷害及破壞性極大，且以金屬為材質的人工關節植入體內不僅無法提供人體緩衝重力的功能，且僅能維持10-15年左右，因此須再度經歷關節置換手術的痛苦，老年病患則往往因體力無法再一次承受手術，或可能因多次置換人工關節而導致殘疾、不良於行，凡此都造成家庭經濟及自己的負擔。

總結退化性關節炎的保守治療方法

濃縮血小板血漿PRP

        PRP是Platelet-Rich Plasma的縮寫，中文名稱又稱作高濃度血小板血漿或濃縮血小板血漿。在這邊先講作法再討論原理。操作過程非常簡單，主要是從患者身上抽取血液(以10cc最為常見)，經由離心分層後，僅取富含生長因子之高濃度血小板血漿，之後再經過活化，最後注射至患者預治療的部位。
        為什麼血液離心，取出其中部分體積，再經過活化就可以用於注射呢?國高中健康教育應該就學過，當皮膚受傷流血的時候，血小板會釋放出凝血因子及纖維蛋白原(fibrinogen)，促使血小板附著在血管壁上並且聚集，發揮止血的功能。然而，我們過幾天就可能可以看到皮膚新生，傷口復原。組織或皮膚修復再生需要透過生物訊號告訴修復細胞該進行修復工作、要長新皮了。血小板中α顆粒內富含許多生長因子，就扮演生物訊號的角色。當組織受損時，α顆粒釋放出生長因子，如PDGF(platelet derived growth factor) 、TGF-β(transforming growth factors)、VEGF(vascular endothelial growth factor)、EGF(epithelial growth factor)、IGF(insulin-like growth factor)，通知細胞開始增生、移動，間接促進組織的修復與癒合。在這裡聰明的讀者或許注意到了，有個很重要的關健就是血小板會在血管破裂時聚集，這也是為甚麼操作過程需要高濃度或濃縮血小板。以一般人而言，人體血液中紅血球占了所有血球的94∼95％左右，其他的血球只有5∼6％，每毫升的血液中平均有二十萬個血小板。但是，經過離心與濃縮後，血小板理論上應可以占所有血球的94∼95％左右，每一毫升的血槳含有一百萬個以上的血小板，當然，濃縮的程度跟離心機各方面都很有關係，根據1998年Marx等學者的研究中，由88位病人所製的PRP中，其平均血小板量為一般血液的3倍，2002年Weibrich等學者研究PRP生長因子的含量，使用Curasan PRP 離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為314.1 ng/ml、79.7 ng/ml、69.5 ng/ml，而PCCS PRP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為251.8 ng/ml、467.1 ng/ml、91.0 ng/ml，2003年Weibrich等學者自PRP中所萃取的生長因子含量，使用Smart PReP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF，分別為208 ng/ml、77.2 ng/ml、91.4 ng/ml，而Friadent-schütze PRP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為251.6 ng/ml、196.8 ng/ml、72.8 ng/ml。相對地濃縮地程度也大大影響治療效果。
          現今，PRP因安全性高(來源自體血液)、成本低(只要離心機和簡單的試劑)、生長因子影響面廣，於市場上的應用非常廣泛，其中包含了醫美抗老、傷口復原、軟組織再生，甚至是生髮等。

PRP用於退化性關節炎的治療

         PRP應用於關節注射的串紅要歸功於名人代言，傳聞接受治療的國外名人包含運動界小飛俠布萊恩(Kobe Bryant)、高爾夫球王老虎伍茲(Tiger Woods)、美國大聯盟洋基隊強打A-Rod(Alex Rodriguez)、男子職業網球球王納達爾(Rafael Nadal)。台灣則有藝人豬哥亮、籃球主播傅達仁、南僑集團董事長陳飛龍，這之中包含退化性關節炎、韌帶拉傷、其他運動傷害等不同症狀。

        以目前學術文獻來看，PRP這些生長因子在關節軟骨組織裡扮演的角色包含：

1. 促進軟骨細胞以及間質幹細胞增生
2. 增強軟骨細胞的活性，刺激軟骨細胞製造軟骨組織間質的重要成分­­­ – 醣蛋白及第二 型膠原蛋白
3. 刺激幹細胞移行並分化成軟骨細胞
4. 抑制會導致軟骨組織分解的細胞激素
5. 抑制關節腔的發炎反應 

PRP的療效

         一定會有很多人有同樣的疑問，迅速串紅的PRP期臨床上的應用是否如研究所顯示的那樣具有療效? 和同樣為關節注射劑的玻尿酸比較到底哪一個比較有效呢?筆者在搜尋比較文獻時，看到一篇文章是由大容診所張健淵醫師整理的學術相關資料，蠻詳盡的，預進一步了解兩者比較的學術文章請參考文章 "PRP與玻尿酸之療效比較") ，其中比較的依據包含KOOS 分數、 WOMAC 指標、IKDC 分數、疼痛、減少膝關節發炎的程度( 以 TNF-α, IL-6, IL-1β,HAS-2, MMP- 1, MMP-13 等細胞激素做為指標 ) 等等。不同研究在注射後1-24個月不等的時間點進行評估，懶得看文章的就直接看接下來敘述的研究結果：

1. 有些研究發現關節PRP 注射和關節玻尿酸注射相比，PRP擁有較長久且明顯的療效，卻也有些研究發現並沒有差異，然而PRP療法可使病患軟骨合成的物質提高，而注射玻尿酸僅限於發炎物質降低而軟骨合成的物質卻未提高。
2. 關節PRP注射對年輕、輕度患者而言改善較明顯；但對年紀大 或中度/ 嚴重的患者，結果和玻尿酸 注射相比則無顯著差異。多數研究顯示PRP 注射並無明顯增加副作用，而且不論是否做過關節軟骨手術都多少有改善。
3. PRP與玻尿酸注射同樣有治標與治本的差異性存在，較可惜的是這些文獻缺乏長期的追蹤與醫學影像來佐證說詞。
4. PRP 注射的效果可能隨著時間遞減。

      分析---為什麼PRP效果會因人而異呢?

1. 軟骨組織的修復和再生需要各種細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)、細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)、生物訊號(包含血小板會釋放的生長因子)3種要素。PRP提供3要素中的生物訊號部分，但還要仰賴其他2個條件配合，以PRP治療來說，臨床研究顯示其運用於韌帶拉傷或運動受傷的年輕患者效果較好，這點可以在傳聞國外使用的名人榜單裡觀察到，因為他們的修復細胞年輕而健康，配合著適當的生物訊號，要漸入佳境容易許多，相較運用於退化性關節炎的患者，有可能即使接受生長因子等生物訊號，其細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)和細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)因退化或老化也無法好好進行修復。
2. 另外一種可能性是剛剛有提及的，治療效果和PRP濃縮的方法所造成濃度差義有很大的關係，大部份的文獻沒有提及濃縮的濃度，更精確的說是生長因子的濃度，所以各文獻間無法站在同一線上比較。

細胞治療應用於退化性關節炎的治療

       上一段文章提到軟骨組織的修復和再生需要各種細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)、細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)、生物訊號(包含血小板會釋放的生長因子)等3種要素，因此針對老化或退化的關節給予再生或健康的細胞似乎是一種最好的選擇。
        針對退化性關節炎的細胞治療，包含給予關節軟骨細胞和給予關節再生幹細胞兩種方法。台灣細胞治療因安全性、法令等問題受到相當嚴格地控管，尚未廣泛應用於市場上，只有很少數的臨床試驗在進行。下一篇文章為讀者介紹台灣、亞洲、美國等各國細胞治療應用於退化性關節炎的案例。

結語

         本篇文章整理許多醫療資訊與研究文獻，希望能幫助讀者判斷與選擇對自己最好的治療方式，建立良好的討論平台，並提醒讀者看疾病的根源而非疾病的症狀。組織再生醫學的觀念，與治症醫學是完全不一樣的觀念。治症醫學可以立即緩解症狀，但卻無法治癒疾病。看完本文的讀者，也希望可以聽聽你們的意見，認為本文介紹的治療有哪些治症醫學，哪些是再生醫學，這之中無對錯。針對文章有異議之處，讀者也可以提出共同討論，相互成長。